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甲方:，性别:，汉族，年月出生，现住，身份证号码为:，联系电话:。
乙方:，性别:，汉族，年月出生，现住，身份证号码为:，联系电话。
xx年11月6日晚上，甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤:膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议:
一、乙方一次性支付医疗费人民币xx0元(大写:贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。
二、甲方王功勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方王功勋今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何责任。
四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务。
甲方:乙方:
监督单位:
监督单位名称
(盖章)
年月日立
经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币＿＿＿＿元。
二、付款时间及办法（含有关条件）:
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它:
甲方:（签字）盖章乙方:（签字）见证人:（签字）
年月日年月日年月日